当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づき診療を行っている保険医療機関である。
〇保険医療指定機関
〇労働災害保険指定医療機関
〇生活保護指定医療機関
〇指定自立支援医療機関（更生医療）
１．入院基本料に関する事項
〇「急性期一般入院基本料５」
日勤、夜勤あわせて入院患者さん10人に対して1人以上の看護職員が勤務しています。実際の看護配置につきましては、各病棟に掲示しております。
〇「回復期リハビリテーション入院基本料４」
日勤、夜勤あわせて入院患者さん15人に対して1人以上の看護職員が勤務しています。実際の看護配置につきましては、各病棟に掲示しております。
〇「療養病棟入院基本料１」
日勤、夜勤あわせて入院患者さん20人に対して1人以上の看護職員が勤務しています。実際の看護配置につきましては、各病棟に掲示しております。
２．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者様に対する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。
また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制、意思決定支援及び肢体拘束最小化の基準を満たしております。
３．当院は、関東信越厚生局長に下記の届出を行っております。
（１）入院時療養に関する事項
当院では、入院時食事療養費（Ⅰ）、入院時生活療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士による管理された食事を適時（夕食については、午後６時以降）・適温で提供しております。
〇食事提供時間：朝食：8時/昼食：12時/夕食：18時
〇入院時の食事負担について
| 区分 |
入院時食事療養
(一般病床入院時) |
入院時生活療養
(療養病床入院時) |
食費
(1食) |
居住費
(1日) |
| 一般 |
入院時生活療養 |
510 円 |
510 円 |
370 円 |
| 入院時生活療養Ⅱ |
470 円 |
| 指定難病患者 |
300 円 |
300 円 |
| 住民税非課税 |
70歳未満低所得Ⅱ |
90 日までの入院 |
240 円 |
240 円 |
| 90 日を超える入院 |
190 円 |
190 円 |
| 低所得Ⅰ |
110 円 |
110 円 |
（２）施設基準一覧
〇基本診療の施設基準に係る届出
| 通知番号 |
届出内容 |
受理番号 |
|
| 1. 1-7 |
医療ＤＸ推進体制整備加算 |
（医療DX） |
第1049号 |
| 2. 1-9 |
歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準 |
（歯初診） |
第1878号 |
| 3. 1-16 |
歯科外来診療医療安全対策加算１ |
（外安全1） |
第357号 |
| 4. 1-19 |
歯科外来診療感染対策加算２ |
（外感染2） |
第92号 |
| 5. 1-24 |
一般病棟入院基本料（急性期一般入院料5） |
（一般入院） |
第1612号 |
| 6. 1-25 |
療養病棟入院基本料1 |
（療養入院） |
第262号 |
| 7. 1-40 |
救急医療管理加算 |
（救急医療） |
第50号 |
| 8. 1-44 |
診療録管理体制加算３ |
（診療録３） |
第238号 |
| 9. 1-46 |
医師事務作業補助体制加算２ |
（事補２） |
第216号 |
| 10. 1-47 |
急性期看護補助体制加算（50-1） |
（急性看補） |
第205号 |
| 11. 1-77 |
医療安全対策加算2 |
（医療安全2） | 第299号 |
| 12. 1-80 |
感染対策向上加算３ |
（感染対策3） | 第72号 |
| 13. 1-92 |
後発医薬品使用体制加算１ |
（後発使1） |
第335号 |
| 14. 1-98 |
データ提出加算 |
（データ提） |
第161号 |
| 15. 1-99 |
入退院支援加算 |
（入退支） |
第283号 |
| 16. 1-105 |
せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
（せん妄ケア） |
第114号 |
| 17. 1-142 |
回復期リハビリテーション病棟入院料4 |
（回4） |
第85号 |
〇特掲診療科の施設基準に係る届出
| 通知番号 |
届出内容 |
受理番号 |
|
| 1. 2-7 |
がん性疼痛緩和指導管理料 |
（がん疼） |
第390号 |
| 2. 2-25 |
二次性骨折予防継続管理料２ |
（二骨継２） |
第59号 |
| 3. 2-26 |
二次性骨折予防継続管理料３ |
（二骨継３） |
第175号 |
| 4. 2-33 |
夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算 |
（救搬看体） |
第97号 |
| 5. 2-55 |
がん治療連携指導料 |
（がん指） |
第1288号 |
| 6. 2-63 |
薬剤管理指導料 |
（薬） |
第357号 |
| 7. 2-66 |
医療機器安全管理加算 |
（機安1） |
第37号 |
| 8. 2-70 |
歯科治療総合医療管理料 |
（医管） |
第276号 |
| 9. 2-107 |
歯科訪問診療科に係る地域医療連携体制加算 |
（歯地連） |
第247号 |
| 10. 2-108 |
歯科訪問診療科の注13に規定する基準 |
（歯訪診） |
第3844号 |
| 11. 2-123 |
検体検査管理加算（Ⅰ） |
（検Ⅰ） | 第21号 |
| 12. 2-161 |
有床義歯咀嚼機能検査１の口及び咀嚼機能検査 |
（咀嚼能力） |
第123号 |
| 13. 2-180 |
CT撮影及びMRI撮影 |
（C・M） |
第591号 |
| 14. 2-198 |
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） |
（脳Ⅰ） |
第246号 |
| 15. 2-201 |
運動器リハビリテーション料（Ⅰ） |
（運1） |
第121号 |
| 16. 2-204 |
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） |
（呼Ⅰ） |
第254号 |
| 17. 2-214 |
集団コミュニケーション療法料 |
（集コ） |
第18号 |
| 18. 2-251 |
人工腎臓（慢性維持透析を行った場合I） |
（人工腎臓） |
第110号 |
| 19. 2-252 |
導入期加算１ |
（導入1） |
第87号 |
| 20. 2-255 |
透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 |
（透析水） |
第257号 |
| 21. 2-256 |
下肢末梢動脈疾患指導管理加算 |
（肢梢） |
第122号 |
| 22. 2-269 |
CAD/CAM冠 |
（歯CAD） |
第494号 |
| 23. 2-291 |
脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
（脊刺） |
第65号 |
| 24. 2-364 |
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
（ペ） |
第33号 |
| 25. 2-468 |
医科点数表第2章第10部手術の通則16に掲げる手術 |
（胃瘻造） |
第116号 |
| 26. 2-490 |
麻酔管理料（Ⅰ） |
（麻管Ⅰ） |
第105号 |
| 27. 2-520 |
クラウン・ブリッジ医事管理料 |
（補管） |
第1566号 |
| 28. 2-546 |
看護職員処遇改善評価料２５ |
（看処遇25） |
第2号 |
| 24. 2-547 |
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
（外在ベⅠ） |
第1599号 |
| 25. 2-549 |
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） |
（歯外在ベⅠ） |
第1007号 |
| 26. 2-551 |
入院ベースアップ評価料26 |
（入ベ２６） |
第6号 |
〇保険外併用費に係る療養の基準報告
| 通知番号 |
届出内容 |
|
|
| 1. 1 |
特別の療養環境の提供に関する基準 |
|
|
| 2. 13 |
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって
別に厚生労働大臣が定めるもの |
|
|
| 3. 10 |
入院期間が180日を超える入院に関する報告 |
|
|
〇入院時食事療法に係る届出
| 通知番号 |
届出内容 |
受理番号 |
|
| 1. 3-0 |
入院時食事療法（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ） |
（食） |
第96号 |
〇その他、届出
| 通知番号 |
届出内容 |
受理番号 |
| 1. |
酸素の購入価格に関する届出 |
(酸単) |
第51715号 |
| 2. |
薬剤料に掲げる所定単位当たりの薬価が175円以下の場合は、薬剤名等の記載を省略する届出 |
(175) |
第834号 |
（３）医科点数表第2表第10部手術の通則の５及び６に揚げる手術及び年間手術症例数
当院における2024(令和6)年1月～2024(令和6)年12月までの期間について、手術実績です。
区分1に分類される手術
| 区分１に分類される手術 |
件数 |
| ア |
頭蓋内腫瘍摘出術等 |
0 |
| イ |
黄斑下手術 |
0 |
| ウ |
鼓室形成手術等 |
0 |
| エ |
肺悪性腫瘍手術等 |
0 |
| オ |
経皮的カテーテル心筋焼灼術 |
0 |
区分2に分類される手術
| 区分２に分類される手術 |
件数 |
| ア |
靭帯断裂形成手術等 |
0 |
| イ |
水頭症手術等 |
0 |
| ウ |
鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 |
0 |
| エ |
尿道形成手術等 |
0 |
| オ |
角膜移植術 |
0 |
| カ |
肝切除術等 |
0 |
| キ |
至急付属器悪性腫瘍手術等 |
0 |
区分3に分類される手術
| 区分３に分類される手術 |
件数 |
| ア |
上顎骨形成術等 |
0 |
| イ |
上顎骨悪性腫瘍手等 |
0 |
| ウ |
パセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉） |
0 |
| エ |
母指化手術等 |
0 |
| オ |
内反足手術等 |
0 |
| カ |
食道切除再建術等 |
0 |
| キ |
同種死体腎移植術等 |
0 |
区分4に分類される手術
| 区分４に分類される手術 |
件数 |
| 腹腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術 |
４ |
区分5に分類される手術
| 区分５に分類される手術 |
件数 |
| ア |
人工関節置換術 |
0 |
| イ |
乳児外科施設基準対象手術 |
0 |
| ウ |
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
0 |
| エ |
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しない物を含む。）
及び体外循環を要する手術 |
0 |
| オ |
経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞に対するもの） |
0 |
| 経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症に対するもの） |
0 |
| 経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの） |
0 |
| 経皮的冠動脈粥腫切除 |
0 |
| 経皮的冠動脈形成術（急性心筋梗塞に対するもの） |
0 |
| 経皮的冠動脈形成術（不安定狭心症に対するもの） |
0 |
| 経皮的冠動脈形成術（その他のもの） |
0 |
（４）保険外併用療養費等（選定療養）に関する事項
➀入院医療に係る特別な療養環境の提供
| 区分 |
病棟（部屋番号） |
病床数 |
領収金額（税込） |
| 個室 |
６階病棟（６０１/６０２/６０３/６０５/６０６） |
５ |
１１,０００円 |
| 個室 |
３階病棟（３０８） |
２ |
２,２００円 |
| ３人室 |
３２０ |
３ |
２,２００円 |
| ４人室 |
３階病棟（３０１/３０２/３０３/３０５/３０６/
３０７/３１０/３１１/３１２/３１３/３１５/
３１６/３１７/３１８） |
５６ |
２,２００円 |
⓶医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療
| リハビリテーション科 |
領収金額（税込） |
| 脳血管（廃用症候群）、運動器、呼吸器リハビリテーション料 |
２,４５０円 |
③選定療養費（180日超える入院）に関する事項
一般病棟の入院期間が180日を超えた場合、入院基本料の15%を自己負担して頂きます。ただし、疾病の状態により該当しない場合もありますので、対象の方はご相談ください。
| 区分 |
病棟（部屋番号） |
病床数 |
| 急性期一般入院基本料５ |
２,３８７円 |
入院基本点数の１５％に
消費税１０％を加算した額 |
⓸保険外負担に関する事項
以下の項目について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
|
項目 |
金額 |
| 1 |
一般診断書（病院指定） |
３,３００円 |
| 2 |
一般診断書 |
５,４００円 |
| 3 |
生命保険診断書 |
５,４００円 |
| 4 |
生命保険/厚生年金/障害基礎年金/身体障碍者/後遺症診断書 等 |
７,７００円 |
| 5 |
自立支援医療診断書（新規） |
７,７００円 |
| 6 |
自立支援医療診断書（継続） |
７,７００円 |
| 7 |
成年後見人用診断書 |
７,７００円 |
| 8 |
自賠責診断書（複雑なもの） |
７,７００円 |
| 9 |
自賠責診断書 |
５,５００円 |
| 10 |
特定疾患診断書（臨床個人票）（新規） |
７,７００円 |
| 11 |
特定疾患診断書（臨床個人票）（継続） |
５,５００円 |
| 12 |
領収証明書（１月分ごと） |
５５０円 |
| 13 |
死亡診断書 |
５,５００円 |
| 14 |
死亡診断書（２通目以降） |
３,３００円 |
| 15 |
保険会社との面談料 |
１１,０００円 |
| 16 |
レントゲン画像CDROM料 |
３,３００円 |
| 17 |
各種証明書（オムツ証明書、点数証明書、外出外泊証明書等） |
１,１００円 |
| 18 |
コピー代（１枚につきA4） |
５５円 |
| 19 |
診察券再発行料 |
１１０円 |
※詳しくは、1回総合受付又は入退院窓口へお問い合わせください。
（７）後発医薬品（ジェネリック医薬品）使用促進及び一般名処方加算について
➀後発医薬品使用促進について
当院では、厚生労働省の後発医薬品使用推進の方針に従い、患者負担の軽減、医療保険財政に資するものとして、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しております。
そのため、当院で処方する薬剤は、後発医薬品になることがあります。ご理解賜りますよう宜しくお願い致します。
ご不明な点ございましたら、主治医または薬剤師にお尋ねください。
➁一般名処方について
当院では、薬局でスムーズに医薬品が提供されるよう、国の推進する一般名処方（商品ではなく有効成分名を処方性に記載すること）を実施しております。
令和6年10月より長期収載品（後発医薬品がある先発医薬品）について医療上の必要性があると認められない場合に患者さんの希望を踏まえ処方した場合には、
「選定療養」の対象となり、特別な料金をご負担いただくことがございます。
（８）明細書の発行状況に関する事項
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から領収書の発行の際に、個別に診療補修の算定項目が分かる明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担がない方についても、明細書を無料で発行しております。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、
その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口までその旨をお申し出ください。
（９）透析患者さまの下肢抹消動脈疾患に対する取り組みについて
当院では慢性維持透析を実施してる患者さんに対し、下肢抹消動脈疾患に関するリスク評価等を行っております。
評価の結果、専門的な治療が必要な場合には、患者さんの同意を得たうえで専門病院へご紹介させていただきます。
（10）歯科初診について
当院では、院内感染対策の指針に基づき、院内ラウンド等を行い、院内感染防止対策を実施しております。
また、医療機器の洗浄、滅菌等の院内感染防止対策を行っております。
（11）歯科外来診療医療安全対策加算
当院は、医科歯科併設の保険医療機関であり、緊急時の対応体制として院内医科診療との連携体制が整備されています。
また、医療安全管理体制として医療安全に関する研修への参加、院内の職員に対する研修を実施しています。
（12）医療情報取得加算
当院はオンライン資格確認を行う体制を有し、患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
〇健康保険法第3条第13項に規定する電子資格確認（オンライン資格確 認）を行う体制を有しております。
〇当該保険医療機関を受診した患者さまに対し、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用して診療を行う体制を有しています。
（13）医療DX推進体制整備加算
〇当院は、医療DXを通じた質の高い診療提供を目指しております。
〇オンライン請求を行っております。
〇オンライン資格確認等システムにより取得した医療情報を、診察室で閲覧又は活用して診療をできる体制を実施しております。
〇マイナ保険証利用を促進するなど、医療DXを通じて質の高い医療を提供 できるよう取り組んでいます。
（14）がん性疼痛緩和指導管理料
当院は、がん緩和ケアの経験を有し研修を受けた医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与している患者さまに対し計画的な治療管理・療養上必要な指導を行った場合に
所定の点数を算定しております。
（15）その他
当院では、屋内外を問わず「病院敷地内全面禁煙」となっておりますのでご理解とご協力をお願いします。
以上
